Litoměřice - Proč se draze vybavuje nemocnice přístroji, když je plánován její prodej? Proč odešli kvalitní lékaři a sestry? Proč jste přestali podporovat či aktivně nevyhledáváte pro nemocnici finančně výhodné klinické studie? Proč nevidíme snahu o rozvíjení ambulantní sféry, která je velkým zdrojem příjmů a je mnohem výdělečnější než lůžková oddělení?
Nejen na tyto dotazy položené vedení města zastupitelem naleznete odpovědi:
1. Proč se draze vybavuje nemocnice přístroji, když je napevno plánován její prodej novému majiteli? Příkladem budiž magnetická rezonance, či plánovaná obnova angiolinky (neoperační řešení uzávěrů cév). I přes dotaci stála magnetická rezonance nemocnici 10-15 milionů. Navíc pro její provoz není dostatek stávajícího personálu, takže se zatím musí platit externí lékaři, aby obrázky vůbec měl kdo popsat.
Obnova přístrojového vybavení nemocnice probíhá kontinuálně na základě schválených investičních plánů. Projekt MR vznikl dříve, než záměr pachtu či prodeje obchodního podílu akciové společnosti. Zároveň nesmí být vedení nemocnice při řešení potřeb jednotlivých pracovišť ovlivňováno případným záměrem vlastníka a.s. Bez přístrojového vybavení by nemocnice nesplnila legislativní podmínky pro poskytování zdravotních služeb a následnou úhradu zdravotních pojišťoven. Jde totiž o součást povinného minimálního personálního, věcného a technického vybavení pracovišť. Dále je zřejmá povinnost a nutnost obnovy přístrojového vybavení z důvodů havárie či „morálního zestárnutí“ příslušného vybavení. V otázce provozu MR: jde o nový přístroj, jehož začlenění do struktury zdravotních služeb vyžaduje dostatečný prostor. Obdobný případ v nemocnici nastal v roce 2003, při zavedení nové technologie angiografie. Stejně tak, jako v případě MR bylo nutné angažovat externí lékaře s potenciálem edukovat a odborně vést po určitou dobu kmenové lékaře nemocnice. Tento proces je velmi náročný a vyžaduje svůj čas. V případě angiografie trval 4-5 let. U MR předpokládáme časový úsek kratší.
2. Proč jste nechali odejít tolik kvalitních lékařů, sester i pomocného ošetřujícího personálu? Pokud víme, téměř nikoho z nich jste se nezeptali PROČ odchází a co by je přimělo zůstat. S nimi samozřejmě odešli nejen body (peníze) za práci, ale také třeba zisk za léky z jejich receptů v lékárně. Odešla také část jejich pacientů – za nimi – jinam, protože po každém z nich okamžitě sáhla konkurence z okolí. Rozpadající se kolektivy a nezájem vedení pak znechutilo i další, kteří své kolegy následovali… a následují i nyní z nejistoty posledních let. Předpokládáme, že odpovědí by bylo, že není na jejich plat – proč se tedy místo nich draze platí externí lékaři například z Prahy, kteří si tu dle svých slov vydělají více než doma.
Jde o mylnou informaci a bylo by vhodné, aby tazatel uvedl konkrétní případy, zejména z řad lékařů. S většinou odcházejících lékařů a dalších zdravotnických pracovníků hovoříme a společně probíráme důvody jejich odchodu. V mnohých případech došlo k dohodě o jejich setrvání v naší nemocnici. Bohužel, ne vždy se nám daří naplnit jejich ambice či očekávání, ať už profesní, osobní nebo finanční. Obdobně postupujeme při pohovorech se zájemci o zaměstnání nebo se studenty, kteří jsou na praxi v nemocnici. Naší snahou je aktivně nabízet uplatnění i možnost získání motivačního (stipendijního) příspěvku, kterého již někteří zaměstnanci využili.
Lékaři odcházející do zahraničí se jednoznačně vyjádřili, že jim jde o finanční profit, kterého se jim nedostane nikde v ČR, ale o 40 km dále na sever dostanou až 5x vyšší plat za obdobnou práci. Další skupinou odcházejících pracovníků byli zaměstnanci, kteří se v rámci migrace (pro osobní důvody, větší ambice, lepší vybavení přístrojovou technikou např. MRI, apod.) přestěhovali do větších aglomerací, než je Litoměřicko. Část odcházejících lékařů a nelékařských zdravotnických pracovníků odchází do privátního ambulantního sektoru, který není přímo svázán s nemocnicí. U podstatné části z nich je tato změna vyvolána „syndromem vyhoření“ a neochotou dále pracovat v nepřetržitém provozu (ÚPS, směny).
Prakticky všem odcházejícím lékařům, kde to bylo možné s ohledem na jejich schopnosti a dovednosti, byla nabídnuta funkční pracovní pozice. V době, kdy byla nemocnice příspěvkovou organizací, byla svázána zákonnými předpisy o platu a možnosti poskytnout individuální plat byly velmi omezeny. To se přechodem na právní formu a.s. změnilo a situace se postupně vylepšuje.
K největší migraci lékařů docházelo cca 3-5 let po roce 2000, což bylo kompenzováno novými lékaři, kdy nemocnice dostávala žádosti o přijetí v řádech desítek lékařů ročně, a nemohla všem vyhovět. Tato skutečnost několik let kompenzovala odchody lékařů. V současné době je po celé ČR nedostatek lékařů, specialisté jsou přepláceni s ohledem na jejich cenu na trhu práce v ČR. Dalším fenoménem dokreslujícím tuto problematiku je migrace zdravotnických pracovníků z okolních států (zejména z východu), která však není samospasitelná – nenahrazuje plně personální vybavení zdravotnických zařízení. Nedostatek personálu je problém celospolečenský, jehož podstatou je špatná regulace poptávky po službách, která přesahuje dlouhodobě možnosti poskytovatelů zdravotních služeb, a to jak kapacitní, tak finanční.
3. Proč jste přestali podporovat či aktivně nevyhledáváte pro nemocnici finančně výhodné klinické studie?
Klinické studie jsme nepřestali v žádném případě podporovat. Několik jich stále probíhá. Naopak, předložil-li kdokoliv z lékařů požadavek na realizaci klinické, popř. farmaceutické studie, vedení nemocnice vycházelo tomuto požadavku vstříc. Nicméně, většina studií je vázána především na konkrétní lékaře, kteří preferují smluvní vztah přímo s firmou, místo zajištění zaměstnavatelem. V některých případech nastával také problém s pojištěním odpovědnosti z poskytování zdravotních služeb, kdy pojišťovna tyto studie nezahrnovala do režimu existujícího pojištění odpovědnosti, a pojištění zadavatele v tomto ohledu nebylo dostatečné.
Nelze také opomenout zásadní fakt principu klinických studií, že jejich realizace je možná mimo standardní pracovní dobu. Pokud to podmínky umožňovaly, přistupoval zaměstnavatel velmi benevolentně k situaci, kdy realizaci studií akceptoval i v pracovní době. Bohužel, s postupujícím nárůstem objemu zdravotních služeb docházelo a dochází ke stále většímu vytížení lékařů na jejich kmenových pracovištích. Mimo výše uvedené, nemocnice našeho typu zasáhne jen velmi omezené spektrum studií. Naprostá většina studií je orientována na specializovaná pracoviště.
4. Proč nevidíme snahu o rozvíjení ambulantní sféry, která je velkým zdrojem příjmů a je mnohem výdělečnější než lůžková oddělení – například různá preventivní vyšetření pro zaměstnance provozů v lovosické průmyslové zóně? Jsou to vyšetření NEhrazená pojišťovnou, tedy zisk jistý mimo úhradu zdravotních pojišťoven.
Ambulantní péči samozřejmě podporujeme. Nemocnice poskytuje mj. ambulantní a lůžkovou péči, která je hrazena podle předem sjednaných pravidel se zdravotními pojišťovnami. Vedle toho nemocnice zajišťuje i provoz pohotovosti mimo ordinační dobu a mimo LPS z části hrazenou Krajským úřadem, přičemž tato činnost není řádně zohledněna (ohodnocena), je evidentně ztrátová a váže na sebe specialisty prakticky ze všech oborů nemocnice formou ústavních pohotovostních služeb. Proto je pro mnohé specialisty výhodnější pracovat "sám na sebe" řádově 20–30 hod. týdně v ordinační době než vykonávat závislou činnost s přesčasovými hodinami jako zaměstnanec nemocnice. Pracovnělékařské služby nabízíme cestou ordinace praktického lékaře nemocnice, dále formou vyšetření audiometrie, spirometrie, ergometrie, psychologických vyšetření řidičů profesionálů apod. a ve specializovaných ambulancích. Probíhají jednání s velkými firmami nejen na Lovosicku, ale i v jiných regionech okresu Litoměřice. Smluvní spolupráce pak závisí nejen na jejich požadavcích, ale i na kapacitních možnostech nemocnice. Vytíženost našich odborných pracovišť je v současnosti nad rámec jejich kapacit. Zařazením této péče by se jednoznačně prodlužovala čekací doba pro naše pacienty, kteří jsou pro nemocnici prioritou. Tuto činnost nelze ani přesouvat na odpolední časy, protože není dostatečná, resp. žádná volná kapacita našich lékařů, ale nejen lékařů, nýbrž i nelékařského zdravotnického personálu.
Tuto péči lze plánovat, ale s vědomím určitého omezení, které má původ ve stanovených prioritách (zákon a morální hlediska), které platí pro poskytování a zabezpečování neodkladné zdravotní péče. Pak ale není jisté, zda by objednavatel placené péče byl srozuměn s odložením svého naplánovaného vyšetření, i přes toto vysvětlení. Úkolem nemocnice je především poskytovat lůžkové a ambulantní služby svým pacientům, tedy nemocným občanům regionu. Pracovně lékařské služby, či péče o manažery firem je okruhem, jehož poskytování musí být výhodné oboustranně, což v případě některých velkých firem bylo nejen personálně příliš náročné, ale za podmínek nastavených potenciálním partnerem pro nás nevýhodné.
5. Proč se pečlivě nepohlídalo, aby nemocnice nepřišla o akreditace? Bez nich nemají žádní mladí lékaři zájem zde pracovat, protože se jim praxe zde NEzapočítává do předatestační přípravy?
Nemocnice má všechna oprávnění (akreditace) k provádění vzdělávání v základním kmeni. Nemocnice má také oprávnění pro zajištění odborné praxe v rámci praktické části aprobační zkoušky uchazeče (mimo unijní lékaře) o uznání způsobilosti k výkonu povolání lékaře na území ČR pro uchazeče, kteří již absolvovali písemnou část aprobační zkoušky. Odpovědný manažer nemocnice již také požádal a bude dále žádat o akreditace pro specializační vzdělávání v jednotlivých oborech vždy, kdy bude k dispozici nový vzdělávací program příslušné odbornosti, který postupně (a se zpožděním) vydává MZČR na základě projednání s danou odbornou společností.
Do praxe při postgraduálním vzdělávání lékařů (kmen, specializace) se započítává předepsaná doba podle vzdělávacího plánu, kterou školenec absolvoval na akreditovaném pracovišti. Podle ustanovení uvedeném v "zákoně o vzdělávání lékařů" může školenec (lékař v přípravě na další vzdělávání) písemně požádat ministerstvo zdravotnictví o započtení části praxe, kterou absolvoval na neakreditovaném pracovišti. Nutnou podmínkou je, že v této době místo výkonu praxe splňovalo všechny náležitosti akreditovaného pracoviště tak, jak tomu bylo v našem případě. Ministerstvo zdravotnictví si je vědomo svých administrativních průtahů, a proto samo navrhlo, aby školenci požádali ministra zdravotnictví o zpětné uznání praxe na pracovištích, která byla dotčena těmito průtahy. Příčinou těchto průtahů byla mj. úplná absence vzdělávacích plánů pro všechny obory od června 2017 do března-dubna 2019. Po tuto dobu mnoha nemocnicím vypršela (tak jako naší) akreditace na vzdělávání a lékaři nemocnic absolvovali vzdělávání v oborech bez akreditace s ujištěním ministerstva, že si mají požádat o zpětné započtení praxe výše uvedeným způsobem. Lékaři – zaměstnanci, kterých se tato problematika týká, byli informováni o nastalé situaci prostřednictvím primářů a v některých případech i osobně ze strany vedení nemocnice.
6. Proč jste si nechali utéct část původního obratu lékárny – jako třeba zásobování domovů pro seniory a ústavů - např. Chotěšov, Čížkovice, apod. – když tenhle byznys nyní provozuje úspěšně někdo jiný?
Litoměřická nemocnice nikdy nezásobovala zařízení sociálních služeb, sdružená pod CSP Litoměřice. V minulosti jsme zásobovali pouze ordinace praktického lékaře, ev. PLDD, kteří zde působili. Zároveň bylo věcí dohody, že si obyvatelé některých zařízení vybrali naši nemocnici pro vyzvedávání léků, ordinovaných naším lékařem právě v těchto zařízeních. Službou z naší strany pak bylo, že jsme jim léky, vydané na základě receptu nebo písemné žádosti (v případě volně prodejných léků) do těchto zařízení dopravovali naší sanitou spolu s transportem pacientů. S příchodem nového ředitele této instituce se stala spolupráce s CSP při poskytování služeb PL a PLDD pro naši nemocnici nevýhodnou a po dohodě s vedením CSP byla tato, s výjimkou PLDD v zařízení Skalice, ukončena a nemocnice v těchto zařízeních přestala provozovat ordinace PL a PLDD. Stejně tak, na základě svobodné volby poskytovatele, přestala být majoritně využívána naše DZS. Není však pravdou, že bychom nevyužívali možnosti výdeje léků a zdravotnických prostředků do této instituce.
Stále zásobujeme prostředky zvláštní výživy pacienty těchto zařízení tam, kde je náš lékař nutriciolog naordinuje. Ostatní je na svobodné volbě každého klienta této instituce (myšleno CSP Litoměřice), která může být reprezentována zájmem rozhodujících zaměstnanců této instituce odebírat léky pro své klienty v naší lékárně, a která je ze strany nemocnice jen omezeně ovlivnitelná.
7. Proč nedošlo k již před lety plánovanému otevření oddělení jednodenní chirurgie, která je také finančně velmi dobře hrazena?
Opakovaně byla analyzována ekonomická výhodnost poskytování zdravotních výkonů jednodenní chirurgie, a to prakticky u všech chirurgických oborů. Výsledky však nebyly přesvědčivé ve vztahu k efektivitě a úhradám od ZP. Jednodenní chirurgie je přínosem zejména pro zdravotnická zařízení bez dostatečné nebo absentující lůžkové kapacity. V případě naší nemocnice není, při současných podmínkách nabízených ZP, výhodné tyto zdravotní služby poskytovat.
8. Proč nás v Nemocničním zpravodaji stále ujišťujete o stabilitě a výborném hospodaření nemocnice, když se najednou odjinud dozvídáme, že město není v žádném případě nadále schopno provoz nemocnice ufinancovat?
Základním zdrojem skutečné ekonomické situace jsou informace uvedené ve Výročních zprávách na webových stránkách nemocnice (zveřejněných od roku 2004), kde se lze seznámit s reálným stavem a vývojem hospodaření nemocnice. Uvedené zprávy jsou přezkoumány a ověřeny auditorem Komory auditorů ČR, a splňují tak veškeré náležitosti a informace. Výroční zpráva za rok 2018 bude zveřejněna neprodleně po schválení účetní závěrky Valnou hromadou a vydání rozhodnutí jediného akcionáře https://www.nemocnice-lt.cz/nemocnice/vyrocni-zpravy/.
Bohužel, ani litoměřická nemocnice se nedokáže vyhnout systémovému nedostatku zdravotnického personálu, zejména pak lékařů, který si v poslední době vyžádal zvýšený tlak na mzdové prostředky. S ohledem na stabilizaci bylo nutné vyrovnávat konkurenční nabídky a v některých případech je činit i atraktivnější tak, aby bylo možné nové lékaře získat. Mzdové prostředky představují cca 70 % veškerých nákladů nemocnice, a tak je každá změna v tomto smyslu silným ekonomickým zásahem. Z tohoto důvodu je od roku 2017 poskytován Městem Litoměřice provozní příspěvek na posílení mzdových prostředků tak, aby došlo k další stabilizaci zejména lékařů a udržení všech odborností poskytované péče pacientům litoměřického regionu.
O této skutečnosti byli pravidelně informováni všichni odpovědní vedoucí pracovníci zdravotnických i nezdravotnických oddělení nemocnice, s výzvou vedení, aby tyto informace předali na svých provozních poradách všem podřízeným pracovníkům.
9. Proč nikdo nenaslouchá našim námitkám a nápadům na rozvoj nemocnice?
Vedení nemocnice ochotně naslouchá všem námitkám i nápadům na rozvoj nemocnice, jsou-li vzneseny. Např. na základě výzvy vedení i DR byli primáři před několika lety vyzváni, aby připravili rozvojový program svých oddělení, který je v mnohém inspirací do současnosti. Zejména v části přístrojového vybavení, které je každoročně předmětem investičního plánu nemocnice. V průběhu roku pak přicházejí další žádosti o přístrojové vybavení, které jsou v majoritě akceptovány. Pokud jde o námitky a nápady na rozvoj zdravotních služeb, tak vedení nemocnice již dlouho, až na jeden (nereálný) požadavek, žádné nezaznamenalo. Zde by bylo na místě doložit předkladatelem otázky na jaké konkrétní námitky, popř. nápady na rozvoj nemocnice nebylo reagováno.
10. Proč se nemůže prodat jen menšinová část akcií nemocnice, aby město stále mělo rozhodný vliv na další fungování zdravotní péče v nemocnici? Nebo proč odmítáte spolupráci s Krajskou zdravotní a.s.?
Do budoucna není v silách města udržet prosperující nemocnici. Podmínky ve zdravotnictví jsou systémem nastaveny naprosto nerovně. Pan místostarosta Krejza se dotazoval na ministerstvu, zda je šance systém financování změnit. Odpověď zněla, že bohužel není a nebude. Osamělý hráč v poli, jako je litoměřická nemocnice a jí podobné, nemohou obstát v konkurenci fakultních a krajských nemocnic.
Je třeba si uvědomit, že město Litoměřice má každý rok na investice zhruba 60 - 70 milionů korun. V posledních dvou letech jde každý rok z rozpočtu města 1/3 z této částky do nemocnice. Jen dorovnání mezd nařízené státem stálo v posledních dvou letech rozpočet města 30 milionů korun. Například desetiprocentní navýšení tarifních mezd zaměstnancům znamená dalších 55 milionů korun navíc. Pro město jde o velké, naprosto nepředvídatelné riziko. Prodej menšinové části akcií nemocnice by tento problém s financováním nevyřešil, navíc lze předpokládat, že by se sotva našel zájemce, který by do koupě akcií investoval a neměl přitom vliv na její další fungování.
K druhé otázce lze pak s jistotou uvést, že litoměřická nemocnice s Krajskou zdravotní a.s. velmi úzce spolupracuje, a to nejen při zajištění vysoce specializované lékařské péče pro ošetřované pacienty, ale i tehdy, kdy jsou pacienti v rámci „spádového“ zajištění poskytování standardních zdravotních služeb z Krajské zdravotní převedeni do péče naší nemocnice.
